Dostawca znowu wysyła niezgodny materiał, odsyłasz go i czekasz na raport 8D… Masz już dość, po tygodniu przychodzi upragniona analiza… a tam: przyczyna źródłowa: Człowiek, działanie korygujące: Szkolenie operatora. Wkurzasz się jeszcze bardziej, bo w mailu dodali, że operatorowi potrącono premie i już nie pracuje na tym stanowisku. Denerwuje Cię to, bo wiesz, że to IDIOTYCZNE i nic nie zmieni. Jeżeli jednak nie wiesz, jak wytłumaczyć to jasno… to z pomocą przychodzi mój wpis: analiza TWTTP i HERCA. Zapraszam.
Analiza TWTTP i Herca została opracowana na potrzeby WCM (World Class Manufacturing). Analiza służy jako narzędzie pozwalające lepiej zrozumieć czynnik ludzki.
Czynnik Ludzki to nic innego jak uwzględnienie ludzkiej niedoskonałości, wielu aspektów, które mają wpływ na pracę człowieka. Mówiąc „potocznym produkcyjnym”: Błąd operatora
Analiza HERCA w rozwinięciu oznacza Human Error Root Cause Analysis. Jest to narzędzie do systematycznego analizowania błędów ludzkich w celu określania przyczyny i dobrania odpowiednich środków korygujących.
Jednym z podstawowych założeń tego narzędzia jest to, że nie można oczekiwać od człowieka perfekcji w wykonywaniu powtarzalnych operacji na produkcji. Bo taka jest po prostu natura człowieka i pisałem o tym TUTAJ w Parszywej 12.
Naszym zadaniem jako inżynierów jakości jest tak zaprojektować proces tak, aby maksymalnie ograniczyć możliwość popełnienia błędu.
Analiza TWTTP tłumaczymy jako The Way To Teach People. Jest ona pierwszym etapem w analizie Herca.
TWTT polega na zadaniu 4 pytań, na które mamy 3 możliwe odpowiedzi. Pytania zadajemy pracownikowi, w obszarze procesu, w którym wystąpił błąd.
Zwróć uwagę na słownictwo. Nie piszę o pracownikach, którzy popełnili błąd…
Analiza TWTTP i Herca – Jak przeprowadzić?
Jednym z najważniejszych elementów jest ODPOWIEDNIE nastawienie!
Nie przychodź do ludzi z miną kata, nie możesz obwiniać ludzi za powstały błąd. Pamiętaj, że większość osób chce wykonywać swoją pracę dobrze.
Warto przed taką analizą przypomnieć sobie słowa W. Edwards Deming’a.
„A bad system will beat a good person every time”
co w tłumaczeniu brzmi „Zły system pokona dobrą osobę za każdym razem”.
Bardzo ważnym elementem podczas korzystania z metody HERCA jest przeprowadzenie jej natychmiast po wykryciu problemu. W przypadku gdy nie jesteśmy w stanie stwierdzić, na której zmianie powstał problem, analizę należy przeprowadzić z pracownikami na wszystkich zmianach.
Na zmianie nocnej możemy oczywiście oddelegować zadanie. Jeżeli mamy taką możliwość to najlepiej, żeby przeprowadził ją ktoś z działu QC, w ostateczności może to być kierownik zmiany / lider.
Pomocny w wykonywaniu analizy będzie ten diagram blokowy:
Analiza TWTTP – pytania do operatora
Zanim przejdziemy do pytań. Pamiętaj proszę, że nie jest to kontrola, nie jest to przesłuchania. Traktuj drugą osobę jako partnera, po to, aby znaleźć prawdziwą przyczynę. Tylko wtedy wyeliminujesz problem.
Pytania:
Jak wykonujesz swoją pracę ? Czy rozumiesz aktywności, które wykonujesz na swoim stanowisku pracy?
a) Tak. b) Nie do końca. c) Nie.
To pytanie ma na celu sprawdzenie, czy pytana osoba została przeszkolona poprawnie według obowiązujących standardów. Dzięki temu pytaniu możesz wywnioskować, jaki jest poziom świadomości i przeszkolenia osób pracujących na linii produkcyjnej.
Skąd wiesz, że wykonujesz swoją pracę dobrze?
a) Przestrzegam obowiązujących standardów i instrukcji kontroli (SOP, OPL, QA Alert itd, instrukcję kontroli). b) Wiem z doświadczenia. c) Inne (opisz).
Operator wybierając podpunkt „a”, powinien pokazać gdzie, znajduje się dokumentacja oraz opisać czynności, które powinien wykonywać w procesie. Dzięki temu pytaniu możesz się przekonać, jak ważne jest wizualne przedstawienie problemów.
Nawet najlepiej przygotowana instrukcja, OPL na stanowisku, umieszczona w miejscu niewidocznym dla operatora nie przyniesie zamierzonych skutków.
Skąd wiesz, że to, co zrobiłeś, jest wykonane w sposób poprawny i wolny od defektów ?
a) Otrzymałem odpowiedź od kontrolera jakości, przestrzegam instrukcji oraz siatki kontroli. b) Wiem z doświadczenia. c) Inne (opisz).
Pytanie wydaje się proste, aczkolwiek daje ciekawe wyniki. Wyobraź sobie operatora, który bazuje tylko i wyłącznie na swoim wieloletnim doświadczeniu, nie przestrzegając obowiązujących procedur. Co gorsza, może ich nawet nie znać, bo przecież wie lepiej… Problem murowany.
Co robisz w przypadku napotkania problemu ?
a) Natychmiast informuję o tym przełożonego, lub przestrzegam planu reakcji na stanowisku pracy. b) Powiem mojemu przełożonemu, tylko jeżeli zapyta. c) Inne (opisz).
Ostatnie pytanie pozwoli uświadomić Ci, jak operator reaguje na problemy występujące podczas pracy na stanowisku. Możemy się również dowiedzieć czy zgłaszanie problemów powoduję w nim strach przed przełożonym…
Analiza TWTTP – jakie działania korygujące?
Jak analizować wyniki takiej ankiety? Jeżeli otrzymasz jakąkolwiek inną odpowiedź niż a, oznacza to błąd ludzki. Wówczas pomocny będzie poniższy formularz.
Te kilka dodatkowych pytań pozwoli Ci precyzyjnie określić jakie działania korygujące należy wdrożyć, tak aby skutecznie wyeliminować problem.
Dla przykładu weźmy odpowiedź na pytanie numer 4.
Jeżeli pracownik nie jest w stanie wykonywać wszystkich operacji zgodnie ze standardami i czasem cyklu, nie można go winić za popełnienie błędu podczas produkcji.
Jeżeli nie jest w stanie tego zrobić, to powody mogą być w zasadzie 2:
czasy cyklu są źle dobrane
pracownik nie został dobrze przeszkolony i wykonuje operację „po swojemu”
W ten sposób musisz rozpatrywać analizę TWTTP.
Sugerowane działania korygujące, które możemy wdrożyć, przedstawiam poniżej:
Szkolenie na stanowisku pracy
Szkolenie grupowe
Metoda Dwóch Video
OPL
Standard Operation Procedure
Praca zawsze z instrukcją pracy
Pomoce wzrokowe
Inne
Warto też pomyśleć o działaniach prewencyjnych:
Dlaczego nasz system jakości dopuścił do tej sytuacji?
Dlaczego tak „wdrożony” pracownik wykonywał swoją pracę?
A co gdy z analizy TWTTP otrzymujemy wyniki a)? Czy to znaczy, że nie ma błędu ludzkiego?
Nie! To powód do przeprowadzenia analizy HERCA.
Analiza Herca
Analizę Herca przeprowadzamy w momencie, gdy:
operator był poprawnie przeszkolony,
przestrzega procedur i instrukcji obowiązujących na danym odcinku produkcyjnym,
potrafi wskazać miejsca, w których przechowywana jest dokumentacja
wie jak poprawnie reagować w przypadku wystąpienia problemów podczas pracy.
Do analizy HERCA potrzebujemy zespołu. Analizy HERCA nie przeprowadzamy w pojedynkę!! Musi to być podobny zespół jak w przypadku analizy 8D. W jego skład mogą wchodzić:
Produkcja – kierownik zmiany / TL.
Dział jakości – Inżynier jakości procesu, lider zespołu odpowiedzialny za analizę.
Technologia / UR
Logistyka
W zależności od specyfiki problemu dobieramy Nasz zespół według potrzeb.
Podczas analizy Herca oceniamy 6 głównych czynników, które mogą determinować problem, który powstał w procesie:
Proces
Procedury
Problemy techniczne – narzędzia i wyposażenie
Miejsce pracy / środowisko pracy
Motywacja i zaangażowanie
Uwagi / koncentracja
Odpowiedzi na pytania również są odpowiedziami zamkniętymi.
Poniżej przedstawiam listę pytań dla każdego z głównych czynników. Nie musisz się sztywno trzymać tych pytań. Twój proces produkcyjny może wymagać specyficznych pytań.
Jak widać analiza Herca jest znacznie bardziej rozbudowana od formularza TWTTP.
Podobnie działania korygujące, które możemy wdrożyć, w celu rozwiązania problemu są bardziej rozwinięte.
Narzędzia, które możemy zastosować w celu rozwiązania problemu to:
itd. itp. – nie ograniczaj się tylko do tej listy.
Pamiętajmy o ustaleniu terminu realizacji działań, jak i osoby odpowiedzialnej za realizacje. Po zrealizowaniu działań powinniśmy przeprowadzić jeszcze raz analizę TWTTP i sprawdzić, czy nasze działania były skuteczne.
Analiza TWTTP i Herca – Bezpłatny formularz
Przygotowaliśmy również dla Ciebie bezpłatny formularz TWTTP i Herca, do pobrania z zestawem naszym 40 narzędzi do zarządzania jakością.
Formularz zawiera również kwestionariusz pytań, przedstawionych w tym artykule :).
Analiza TWTTP i Herca jest doskonałym narzędziem, które pozwoli Ci zweryfikować, czy błąd ludzki to poprawnie wybrana przyczyna źródłowa problemu. Dzięki analizie ustalisz również pierwotną przyczynę i dobierzesz odpowiednie działania korygujące.
Hej,
Czy możesz rozwinąć co znaczy „Czy problem jest wynikiem niekompletnym lub brakiem szkolenia?”? Konkretnie chodzi mi o pierwszą część tego zdania. Pozdrawiam
