Błąd ludzki w produkcji — naruszenie, pomyłka, sabotaż

Błąd operatora… Ponoć połowa dochodzeń z powodu problemów kończy się błędem operatora. Jest to najłatwiejszy sposób na znalezienie winnego wielu zaniedbań w firmie. Później wystarczy przeszkolić delikwenta, ewentualnie przenieść lub – co gorsza – zwolnić… i dalej jedziemy, do kolejnego błędu. Niestety w większości przypadków, takie analizy są niepoprawnie robione, ale czasami jednak tak jest, że wystąpi tzw. błąd ludzki. Jak to rozgraniczyć? Jakie działania podjąć? Zapraszam do lektury.

Błąd ludzki — czy za błędy powinniśmy karać? A może nagradzać?

Za błędy powinniśmy nagradzać. Od razu napiszę, bo wielu to zszokuje. Jeżeli operator, pracownik popełnia błędy, to robi to nieświadomie.

Jeżeli robi to nieświadomie to:

• nikt mu tego nie przekazał, nie uświadomił
• nasz proces pozwala na popełnianie takich błędów

Jak organizacja powinniśmy dążyć do tworzenia kuloodpornych procesów, dążyć do „łatania” każdej możliwości pomyłki.

Jest to jedyna słuszna droga, gdy chcemy zbudować wysoką kulturę jakości w firmie. Ludzie są omylni, nikt z nas nie jest robotem.

„No Blame Culture” to podejście mówiące o tym, aby nagradzać za popełnianie błędów.

Najgorsze co możemy zrobić, to za błędy karać. Dlaczego? Ponieważ prowadzi to do spirali ukrywania błędów, przenoszenia uszkodzonych materiałów na kolejne procesy produkcyjne (może tam znajdą i będzie na nich?) itd. itd.

Błąd ludzki — jak przyspieszyć naprawienia takich błędów?

W pierwszej kolejności organizacja musi pogodzić się z tym, że błędy ludzkie będą występować.

Absurdem jest usilnie dyscyplinować pracowników, wymagać od nich nieomylności i piętnować pomyłki.

Zamiast tego firma powinna:

• zdefiniować łatwy proces zgłaszania problemów
• budować kulturę zaufania i możliwość mówienia o problemach
• nie piętnować osób, które popełnia błąd
• gdy mowa o problemie mówić w kontekście procesu, a nie człowiek

Błędy i tak wystąpią. Naszym zadaniem jest jak najszybsza detekcja, znalezienie przyczyny źródłowej i wdrożenie działaniach korygujących i prewencyjnych. A po co? A po to, żeby nie powiększać kosztów jakości.

Błąd ludzki – kiedy to pomyłka a kiedy naruszenie, a kiedy sabotaż?

Błąd ludzki może mieć różne oblicza. Może to być klasyczna pomyłka lub naruszenie. Jeżeli zastanawiasz się w tym momencie, czy za naruszenie można w końcu ukarać… to Cię rozczaruję 😂.

Również nie powinniśmy karać za naruszenie, bo nie jest to sabotaż

Definicja Pomyłki: Pomyłka to nieumyślne działania z brakiem świadomości efektów.

Definicja Naruszenia: Umyślne działanie z brakiem świadomości efektów.

Co do naruszeń występują 3 typy:

• Naruszeni związane z rutyną pracy — np. nawyk lub powtarzalna czynność
• Okolicznościowe Naruszenie — występujące pojedynczo w wyniku okoliczności
• Naruszenie związane z optymalizacją — wykonanie operacji inaczej niż w standardzie, bo wydaje mi się, że będzie lepiej i szybciej

Definicja Sabotażu: Świadomie działanie ze świadomymi konsekwencjami

Ktoś po prostu świadomie popełnia błąd i wie, że z tego tytułu będą problemy. Za to można karać 😂… a nawet trzeba.

Błąd ludzki — pomyłka, naruszenie — przykłady

Aby lepiej zrozumieć ten temat, poniżej znajdziesz kilka przykładów

• Okolicznościowe Naruszenie
  • Operator zdecydował się zmodyfikować proces produkcyjny, bez zmian w przewodniku, zamieniając użyte maszyny, ponieważ niektóre z nich nie były dostępne.
• Naruszenie — rutyna
  • Operator potwierdził wykonanie kilku operacji w systemie przed ich faktycznym wykonaniem
• Pomyłka
  • Operatorowi został rozproszony przez kolegę z zespołu w trakcie wykonywania operacji. Po rozmowie zapomniał dokręcić śrubę i nie zauważył, że tego nie zrobił
• Naruszenie — usprawnienie
  • Operator nie postępował według instrukcji pracy, tylko wykonał operację „po swojemu”, bo było to szybsze i dawało takie same rezultaty.

Błąd ludzki — dlaczego tak ważne jest zrozumienie różnic?

Być może do tej pory nie rozumiesz, po co powstał ten artykuł. Błąd ludzki to błąd ludzki! Problem trzeba i tak rozwiązać poprzez szkolenie!

No właśnie nie do końca. Szkolenie i ponowne przypomnienie zasad powinno być podstawą przy rozwiązywaniu tego typu problemów, ale w żadnym wypadku nie powinno się tylko na tym kończyć.

Nieco inaczej podejdziesz z działaniami korygującymi do pomyłek, a inaczej do naruszeń.

Z perspektywy pomyłek warto zastosować rozwiązania przywołane w parszywej dwunastce, o której pisałem powyżej.

Co do naruszeń należy rozpatrzyć nieco szerszy kontekst, choćby z punktu widzenia podanych przykładów.

Przypomnij sobie przykład pierwszy. Jak mogło dojść do tego, że w naszej fabryce uruchomiono zlecenie produkcyjne pomimo niedziałających, niezbędnych maszyn? Operator/brygadzista reagował i chciał dokończyć zlecenie. Problemem tutaj jest również planowanie, komunikacja nt. niedziałających maszyn, dostępnych zasobów itd.

Przykład trzeci — czyli optymalizacja. Wygląda na to, że w firmie brakuje metod zgłaszania optymalizacji, sugestii pracowniczych. Być może też kiepsko opracowane są procesy produkcyjne, instrukcje stanowiskowe i w rzeczywistości jest tam sporo MUDY.

Nie można przejść obok tego obojętnie tylko poprzez szkolenie operatora!

Podsumowanie

Błąd ludzki jest nieodłączną częścią pracy, szczególnie w produkcji. Najgorszym z możliwych wyjść jest karanie za popełnione błędy i szukanie kozłów ofiarnych wśród operatorów. Istotną kwestią jest zrozumienie rodzaju błędu ludzkiego i zastosowaniu odpowiednich działań. Po co? Po to, aby stworzyć kuloodporny proces, odporny na błędy ludzkie.