fbpx
Inżynier Jakości
Będę Ci także wdzięczny za każdy komentarz i Twoje “Lubię to”. Pomóż mi szerzyć informację o jakości i przekaż adres bloga wszystkim Twoim znajomym 🙂 Z góry Ci za to dziękuję.
metoda 8D - punkt 4D tytulowa

Metoda 8D – Punkt 4D – Przyczyna źródłowe

Muszę to powiedzieć, jest to najważniejszy punkt metody 8D – szukanie przyczyn źródłowych. Często skupia się na szukaniu winnych, co jest tragicznym błędem. Kolejny tragiczny błąd to używanie wyszukanych narzędzi zamiast skupienie się na fundamentach. A jak zrobić dobrze szukanie przyczyny źródłowej problemu? Zapraszam do kolejnego odcinku podcastu Szkoła Jakości – Metoda 8D – Punkt 4D.

Metoda 8D – Punkt 4D – Przyczyna źródłowa

Analiza przyczynowo-skutkowa często kończy się obwinianiem ludzi, to najgorszy błąd, a jest jeszcze kilka innych. Dowiedz się jak to zrobić dobrze?

Zapraszam do szczegółowego omówienia punktu 4D:

  • Jakich danych potrzebujesz przed analizą?
  • Jak przeprowadzić solidną burzę mózgów?
  • Jak zastosować mądrze Diagram Ishikawy
  • Kiedy zakończyć 5WHY?
  • Dlaczego należy przeanalizować 3 aspekty jakości w szukaniu przyczyn?

Metoda 8D – Punkt 4D – Notatki z podcastu

Każdy punkt analizy 8D jest bardzo ważny i powinien być przeprowadzony ze starannością, ale ten zasługuje na szczególną uwagę. Bo tylko znalezienie prawdziwej przyczyny źródłowej problemu pozwoli Ci uniknąć jego wystąpienia w przyszłości.

Analizę szukania przyczyn źródłowych zacznij od zebrania danych z procesu takich jak:

  • opis podprocesów, które towarzyszą danemu problemowi – jeżeli problem wystąpił na obszarze produkcji sprawdź, jak wyglądają procesy logistyczne, złożenie półproduktów, czy jak się później postępuje z produktem gotowym. Tam potencjalnie może tkwić przyczyna problemu.
  • opis procesu – rozpisz na flow charcie przebieg procesu krok po kroku, operacja po operacji,
    a następnie sprawdź, czy w procesie, który był realizowany i dał produkt niezgodny były jakieś odchylenia od tego jak powinien przebiegać.
  • odchylenia od procesu – porozmawiaj z operatorami, brygadzistami, przejrzyj dokumentację procesową, sprawdź, czy nie było jakichś anomalii
  • informacje o operatorach – doświadczenie, zrozumienie procesu, znajomość kryteriów akceptowalności wad; nie szukaj winnego, zasięgnij informacji
  • informacje o maszynie – data ostatniego przeglądu, jak teraz wygląda praca na niej, dokumentacja z ostatniej awarii, kalibracja po awarii itd.
  • operacje – czy są wykonywane zgodnie ze standardem, który powinien być stosowany
  • materiał/komponenty – czy coś się zmieniło u dostawcy, czy dostawca danego komponentu uległ zmianie
  • zaprojektowanie produktu – zmiana projektu, nowa rewizja produktu
  • środowisko – skoki temperaturowe, zmiany wilgotności itd.

Diagram Ishikawy + 4M

Mając taki pakiet danych możesz przystąpić do burzy mózgów. Rekomenduję przeprowadzić ją
z użyciem Diagramu Ishikawy w którym oceniamy potencjalną przyczynę związaną z daną kategorią. Powstaje pewnego rodzaju check lista, która ma nam pomóc znaleźć przyczynę problemu. Na podstawie zebranych wcześniej danych sprawdzamy kolejno kategorie:

  • maszyna – czy maszyna mogła spowodować problem?
  • człowiek – ile trwały zmiany? jak długi okres? czy był przemęczony? itd.
  • metoda – w jaki sposób przeprowadzana jest dana operacja?
  • zarządzanie – jak zarządzany jest dany obszar? ludzie, materiał
  • materiał – od dostawcy? z poprzedniej operacji?
  • pomiary – czy wykonane prawidłowo? kalibracja sprzętu itd.
  • środowisko – temperatura itd.
  • utrzymanie maszyny – przeglądy, awarie
metoda 8D punkt 4D

Metoda 4M – pewnego rodzaju rozwinięcie Diagramu Ishikawy, skuteczna w rozwiązywaniu mniejszych problemów. Zawiera cztery kategorie:

  • maszyna
  • człowiek
  • materiał
  • metoda

5 WHY w różnych kategoriach

Na tym etapie analizy powinieneś/powinnaś mieć już jakieś przypuszczenia, co mogło być przyczyną źródłową. Jeszcze za wcześnie, aby mieć pewność i wyciągać wnioski. Wypisz wszystkie możliwe przyczyny, jakie przychodzą Ci do głowy i daj mózgowi odpocząć, przetworzyć uzyskaną wiedzę. Wróć do dalszej analizy kolejnego dnia, spójrz na wyniki świeżym okiem i podejmij decyzję, od której przyczyny rozpocząć.

Po wybraniu potencjalnej przyczyny jej analizę podziel na trzy kategorie:

  • Dlaczego to wystąpiło?
  • Dlaczego nie zostało znalezione?
  • Dlaczego nasz system tego nie wyłapał?

Odpowiedzi szukaj z użyciem metody 5WHY. Zadaj wszystkie pytania, dla większości problemów jest to możliwe.

Na tym etapie analizy 8D szukacie przyczyny źródłowej i akcji korygującej do tej przyczyny. Nie szukacie winnego. Ważne jest, aby analizę przeprowadzić sumiennie i do końca, a nie wyciągać pochopnych wniosków po znalezieniu pierwszej potencjalnej przyczyny.

Podsumowanie

W trakcie analizy może ich być wiele, a ostatecznie może się okazać, że prawdziwą przyczyną źródłową była ta z końca listy. Czas jest istotny, ale istotniejsze jest, aby po poznaniu prawdziwej przyczyny uniknąć powstania tego problemu w przyszłości.

Wpadnij na szkolajakosci.pl

Transkrypcja Metoda 8D – Punkt 4D

Punkt 4D mówi o szukaniu przyczyn źródłowych. Jeżeli spotkaliście się z różnymi sposobami rozwiązywania problemów to wiecie, że istnieje dużo metod szukania przyczyn. Ja jednak uważam, że najlepszymi narzędziami do rozwiązywania problemów są te najbardziej podstawowe. Rozwiązywanie problemów nie jest trudne, o ile opieramy się na fundamentach.

Root Cause Analysis

Zanim zaczniemy przechodzić przez poszczególne tematy – najważniejsza rzecz – nie pytacie kto sprawił, że jest problem! Jeżeli dostaniecie takie informacje od przełożonych to też tego unikajcie.  Szukanie winnego to nie jest sposób na rozwiązywanie problemu lub na szukanie przyczyn.

Inna ważną i niestety często pomijaną rzeczą w tym punkcie jest zebranie danych, ponieważ robienie analizy (diagram Ishikavy, Burza Mózgów) bez danych jest jak błądzenie po omacku. Lepiej jest mieć wcześniej dane i je zrozumieć a później dopiero przejść do analizy przyczyn źródłowych.

Dane do analizy

Dobry opis procesów jakie towarzyszą danemu problemowi. Załóżmy że problem wystąpił w produkcji – musicie wiedzieć jak wyglądają procesy logistyczne np. złożenia półproduktów, jak się postępuje z produktem po produkcji bo tam też może istnieć przyczyna problemu. Jeżeli tam będzie jakieś odchylenie od normy np. logistyk pomylił się z materiałem i przywiózł inny niż powinien to tam mogła już powstać przyczyna problemu który jest na produkcji. W firmach w których jest zarządzania jakością powinniście mieć coś takiego jak „flow chart”,  w Automotive jest PFD czyli Proces Flow Diagram.

Przejrzyjcie wszystkie operacje aby zrozumieć gdzie dokładnie problem mógł powstać, jakie są odchylenia od procesu. Pomocne będzie wypytanie pracowników produkcyjnych, brygadzistów, zajrzenie w dokumentację procesową aby upewnić się, że nie było żadnych anomalii przy np. obróbce cieplnej lub spawaniu.

Rozmowa z pracownikami nie jest po to aby znaleźć winnego ale po to aby dowiedzieć się jakie jest ich doświadczenie, znajomość procesów, znajomość kryteriów akceptowalności wad. Dzięki temu przy rozwiązywaniu problemu może wyjść kilka nowych i ważnych informacji które mogą podnieść poziom jakości w firmie, a nie tylko to co było przyczyną problemu.

Dane – Lista

  • Informacja o maszynie – kiedy był ostatni przegląd, jak teraz wygląda praca na niej, kiedy była ostatnia awaria, jak została naprawiona i czy jest jakaś dokumentacja z tego tematu. Tutaj też może być problem z tym, że maszyna nie została dobrze skalibrowana lub źle naprawiona po awarii i często jest tak, że jest to ukrywane.
  • Operacje – jak są wykonywane i co jest w standardzie. Jeżeli macie rozwinięte zarządzanie jakością to będziecie mieć opisane standardy, instrukcje pracy jak wykonywać daną operację i sprawdźcie czy w rzeczywistości praca została wykonana zgodnie z tymi standardami.  To jest taki krótki audyt z pytaniami zamkniętymi aby uzyskać szybko informacje.  
  • Materiał/komponenty – czy coś się zmieniło u dostawcy, czy zmieniliśmy dostawcę tego komponentu, czy operator zauważył, że przyszedł jakiś inny materiał – inny odcień, itp.
  • Projekt – czy jest jakaś nowa rewizja produktu – czasem tych informacji nie ma i to jest duży problem. Skupiamy się na produkcie a tu okazuje się, że jest nowa rewizja gdzie tolerancje są tak ciasne, że coś ze sobą nie pasuje i nie da się tego złożyć w procesie bo te tolerancje nachodzą na siebie. Przy walidacji wszystko było zgodne ale przy produkcji seryjnej coś się zmieniło i już nie pasuje do siebie.
  • Środowisko – czy nie było skoków temperatury, wilgotności i wszystkiego co może mieć wpływ na proces. Np. w procesie odlewania jest ponad 100 czynników środowiskowych które mają wpływ na proces.

Mając taki pakiet danych, który możecie zrobić w formie check listy w excelu, możecie przystąpić do Burzy Mózgów. Burzę Mózgów najlepiej poprowadzić za pomocą diagramu Ishikavy – jest to najbardziej popularne narzędzie, znaczna większość firm na całym świecie używa tego narzędzia.

Metoday analizy przyczynowo-skutkowej

Istnieje jeszcze metoda 4M – jest to rozwinięcie diagramu Ishikavy – tu oceniami potencjalną przyczynę związaną z daną kategorią. Można to określić jako check listę ponieważ sprawdzamy zródła problemu w maszynie, materiale, metodzie i człowieku itp. Przy ostatnim należy uważać, bo najłatwiej jest zwalić winę na człowieka i jako środek zaradczy przeszkolić go, natomiast 95% problemów wynika z systemów, procesów i z zarządzania a nie z winy człowieka.

Oczywiście może być sytuacja, że operator jest zmęczony, roztargniony, że wziął nieodpowiedni materiał bo to człowiek jest finalnie przy produkcie i najłatwiej jest go winić o to że popełnił błąd ale to, że popełnił błąd to wynika z czegoś. Jeżeli wziął zły komponent to opracujcie dobry system na pobieranie komponentów, tak aby następnym razem wziął ten właściwy.

  • Method – to w jaki sposób jest przeprowadzana operacja.
  • Management – czyli to jak zarządzani są ludzie i procesy.
  • Material – od dostawcy lub materiał z poprzedniej operacji, czy było wszystko z nim ok.
  • Measurement – czy wyniki pomiarów były zgodne.
  • Mother nature – środowisko.
  • Maintenance – utrzymanie ruchu, czyli wszystkie zatrzymania produkcji, awarie maszyn itd.

Narzędzie 4M – maszyna, człowiek, materiał i metoda –  stosuje się przy mniejszych problemach, w większość przypadków w dzięki tej metodzie można znaleźć przyczyny mniejszych problemów.

Jest jeszcze Fault Tree Analysis – o tej metodzie możecie poczytać na blogu. Raz w życiu widziałem jak ktoś zastosował Fault Tree Analysis a później i tak to poprawiał na diagram Ishikavy.

Twoja przyczyna to na razie hipoteza

Gdy  macie już zebrane wszystkie dane, ważne jest aby jeszcze nie wyciągać błędnych wniosków. Pamiętajcie, że na razie przypuszczacie co jest przyczyną i nie jesteście  jeszcze pewni co nią jest.  To jest duży problem na początku kariery, ja też od razu chciałem pokazywać, że wszystko potrafię i wszystko umiem a prawda jest taka, że nic jeszcze nie wiecie na tym etapie. W przypadku gdy Wam się wydaje, że jest to TA przyczyna, róbcie to delikatnie i taktownie, nie strzelajcie od razu, że coś się stało z danego powodu, bo przez takie zachowanie w współpracy możecie zrobić sobie dużo problemów w pracy.

Po każdej takiej Burzy Mózgów wypiszcie każdą możliwą przyczynę, nawet po zebraniu danych jeśli ktoś uzna że z designem było coś nie tak a wcześniej nie mieliście takich przesłanek. W Burzy Mózgów nie ma złych pomysłów, wcześniej mogliście nie dostać jakiejś informacji a to właśnie ona może być głównym powodem problemu.

Diagram Ishikawy – tip

Bardzo dobrą metodą jest zrobienie analizy Ishikawy rano i wrócenie do niej po południu lub kolejnego dnia. Dać sobie i  innym uczestnikom czas i podejść do tego jeszcze raz, z nowymi pomysłami. W takim odstępnie czasu pojawią  się nowe tematy które mogą zmienić postrzeganie przyczyny źródłowej. Warto również wypisać parę przyczyń źródłowych i zastanowić się z członkami zespołu od której przyczyny zacząć analizę.

Warto analizować jedną przyczynę na raz ponieważ weryfikując 3 przyczyny i akcję korygujące na raz, do końca nie wiadomo co było prawdziwą przyczyną problemu i bardzo rzadko jest tak, że 3 przyczyny są źródłem jednego problemu.  Należy zacząć od weryfikacji jednej przyczyny i jej akcji korygujących, a jeżeli okaże się, że to nie jest ta właściwa przyczyna to należy przejść do następnej. Jeśli już znajdziecie jedną przyczynę, to podzielcie ją sobie na trzy kategorie:

  • Dlaczego to wystąpiło?
  • Dlaczego nie zostało znalezione?
  • Dlaczego nasz system tego nie wyłapał?

Zróbcie to na bazie metody 5WHY czyli zadawania pytań pięć razy „dlaczego?”  Tutaj jest to bardzo ważna rzecz, ponieważ w ten sposób przechodzimy do źródła problemu. Rekomenduję żeby zadać pytanie pięć razy ponieważ widziałem w wielu przypadkach, że analiza kończy się na drugim lub trzecim pytaniu. Nie zatrzymujmy się przed piątym pytaniem ponieważ możemy dojść do ciekawych, wcześniej nieznanych przyczyn i do nich dostosować akcje korygujące.

W punkcie 4D szukacie przyczyny i akcji korygujących do przyczyny, a nie rozwiązania problemu bo to jest w wcześniejszym punkcie.  Przyczyną pomyłki pracownika może być złe planowanie i tu samo szkolenie operatora nie pomoże.

Output

  • Dlaczego problem nie został znaleziony? – Jeżeli dostał się do klienta lub został znaleziony na kolejnej operacji.
  • Dlaczego nasz system zawiódł?
  • Dlaczego nasz FMEA lub zarządzanie prewencyjnego tego nie wykryło?
  • Dlaczego kontrola finalna tego nie wykryła?
  • Dlaczego audyty nie wykryły takich problemów?
  • Dlaczego ten problem wystąpił?

Leave a Comment:

2 comments
D. says 20 kwietnia, 2021

Świetny artykuł.

Reply
    Artur Mydlarz says 2 maja, 2021

    dziękuje

    Reply
Add Your Reply