fbpx
Inżynier Jakości
Będę Ci także wdzięczny za każdy komentarz i Twoje “Lubię to”. Pomóż mi szerzyć informację o jakości i przekaż adres bloga wszystkim Twoim znajomym 🙂 Z góry Ci za to dziękuję.

Błąd człowieka – kiedy możemy stwierdzić?

Błąd człowieka, błąd operatora – najczęstsza przyczyna podawana przy wykonywaniu analiz szukających przyczynę problemu. Niestety w 95% przypadków jest to błąd człowieka… który wykonuje analizę. Jeżeli chcesz, aby rozwiązywanie problemów w firmie było skuteczne, nie możesz wskazywać człowieka jako przyczynę. Przedstawię Ci to na przykładzie, kiedy rzeczywiście człowiek popełnia błąd, a kiedy nam się tylko wydaje.

Dlaczego tak łatwo stwierdzamy błąd człowieka?

Odkąd zrozumiałem, czym jest rozwiązywanie problemów, nie daje mi spokoju zrozumienie analiz, które stwierdzają przyczynę problemu jako człowiek.

Na początku sam tak podchodziłem do problemów. Bardzo szybko nasz mózg przesuwa nas na tory w kierunku człowieka. Bardzo łatwo jest założyć u kogoś złą wolę, lenistwo, lekkomyślność, nie przykładanie się do pracy.

Zmieniłem swoje podejście, gdy usłyszałem jedno ważne zdanie od mojego mentora:

“Czy ty kiedykolwiek w pracy zrobiłeś coś celowo źle, pracowałeś lekkomyślnie lub się nie przykładałeś?”

Otworzyło to wiele klapek w mojej głowie. Większość z nas przychodzi do pracy, aby dobrze ją wykonać i pójść do domu. Nasze życie napędzane jest innymi problemami, innymi aspektami i nikt nie przychodzi do pracy, aby źle wykonywać swoją robotę.

Dlaczego więc tak łatwo przychodzi nam osądzanie innych?

Niestety wynika to z naszej kultury i również ewolucji.

Codziennie w TV, internecie otrzymujemy masę wiadomości gdzie politycy, urzędznicy, aktywiści atakują się nawzajem, wytykają sobie błędy i próbują udawaniać kto jest winny całej sytuacji.

Z punktu widzenia ewolucyjnego, tysiące lat temu, osoba, która popełniała błędy w danej społeczności była po prostu zagrożeniem.

Wyobraźcie sobie polowanie na mamuta, gdzie współpraca pomiędzy ludźmi doprowadza ich do celu, czyli upolowania zwierzęcia i zdobycie pożywienia dla całego plemienia.

Błąd w tym procesie powodował poważne konsekwencje, włącznie ze śmiercią. Osoby, które nieświadomie popełniały błędy (bo kto chciałby chodzić głodny?) były napiętnowane, a często wyłączane z życia społeczności.

Dlatego tak silne ukierunkowanie kulturowe i ewolucyjne od razu nakazuje nam szukać winy u innych.

Błąd człowieka – 95% to nieprawda

William Edwards Deming ogłosił swego czasu ciekawą maksymę, którą warto przypominać sobie przy analizowaniu problemów.

95% niezgodności wynika z niespójnego systemu, a nie winy człowieka.

Proponuje zrobić Wam ćwiczenie i wziąć ostatnią analizę 8D, 4D, A3 gdzie stwierdziliście błąd operatora, błąd człowieka, a akcją korygującą było szkolenie człowieka. Nomen omen jest to najgorsza z możliwych analiz przyczyno-skutkowych i akcji korygujących. Skuteczność będzie bliska 0.

Wracając, do ćwiczenia przeanalizujcie, proszę jeszcze raz, ile w tym problemie było błędu człowieka i z czego mógł wynikać. W większości przypadków nie wchodzimy za głęboko w szukaniu przyczyn.

Powinniśmy zejść poziom lub nawet dwa niżej i uświadomić sobie, że taki błąd może być wynikiem:

  • słabego procesu onboardingu, szkolenia na stanowisku
  • słabego zarządzania i przekazywania informacji
  • nieefektywnego zarządzania ludźmi
  • niestabilnej produkcji (raz więcej, raz mniej, raz nadgodziny, raz wyjście do domu)
  • itd. itd. itd.

Dopiero próba wyeliminowania prawdziwych przyczyn przyniesie całej organizacji pozytywne wyniki i usunięcie problemu raz na zawsze.

To kiedy można stwierdzić ten błąd?

Dobrze, pozostaje jeszcze te 5%. Niestety nasz świat nie jest idealny i w każdym społeczności wystepują jakieś odchylenia od przyjętych standardów.

Wynika to z bardzo wielu czynników, których analizowania nie podejmę się z powodu braku wiedzy na temat psychologii czy socjologii. Po prostu występują na świecie jednostki, których celem jest zatruwanie innym życia, są to tzw. socjopaci.

Niestety w firmach produkcyjnych, również mogą zdarzyć się tacy ludzie, którzy są w stanie przeprowadzić nawet sabotaż lub po prostu coś ukraść.

Dodatkowo jako ludzie, jesteśmy istotami emocjonalnymi. Niektórzy mogą popełniać celowo błędy w afekcie.

Znam bardzo ciekawy przykład z przemysłu ciężkiego, gdzie grupa ekspertów nie mogła dojść dlaczego rozjechał się proces walcowania stali.

Zaproszono nawet profesorów z AGH… Myśleli, głowili się, nie wymyślili. W końcu jeden z operatorów zdradził, że Pan Mieczysław wsadził łopatę w walce, bo obcięto mu bez powodu premię.

Dlatego w analizie przyczynowo-skutkowej błąd człowieka, możecie stwierdzić tylko i wyłącznie gdy:

Macie 100% pewności, że człowiek popełnił błąd z premedytację i jest to sabotaż.

Podsumowanie

Bardzo łatwo jest nam przypisać winę, gdy dzieje się coś złego. Bardzo proszę Was i nalegam, aby nie ulegać takiemu podejściu. Ludzie chcą po prostu pójść uczciwie do pracy, przepracować swoje i iść do domu. Jeżeli zapewnimy im odpowiednie zasoby i standardy, nie będą się mylić.

grafika do tekstu: Photo by Chitto Cancio on Unsplash

Leave a Comment: